Melding bijwerking of klacht / Cremicort | Cremicort

GEGEVENS VAN DE MELDER:

Gegevens van de melder

Je meldt voor een andere persoon

Je bent de patiënt

Je gegevens:

Naam & Voornaam *

Telefoon

E-mailadres *

Adres

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

Naam en dosering

(vb. Cremicort Hydrocortisone 1% crème)

Farmaceutische vorm

(vb. tabletten, gel, crème, …)

Lotnummer

Melding *