Plainte ou effet secondaire

Si vous ressentez des effets secondaires, veuillez contacter votre médecin ou votre pharmacien. Ceci s'applique également aux effets secondaires éventuels qui ne sont pas mentionnés dans cette notice. Vous pouvez également signaler les effets secondaires via l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) sur le site web : https://www.afmps.be/fr/effet_indesirable

VOS DONNÉES :

VOS COORDONNÉES :

Pour plus d'informations sur le traitement de mon rapport et/ou de mes commentaires, EG peut me contacter :

Pour plus d'informations sur le traitement de mon rapport et / ou de mes commentaires, EG peut me contacter :

Veuillez remplir au moins une des cases

INFORMATION CONCERNANT LE PATIENT :

(JJ/MM/AAAA)

Groupe d’âge

INFORMATION CONCERNANT LE PRODUIT :

(par exemple: Alprazolam EG 2 mg)

(par exemple: tablette, gel, crème…)

(par exemple : Lot : F94226)

Ajoutez un fichier à votre formulaire (jpeg, jpg, png, tiff, heic)

(par exemple : autre médication, plainte, échantillon à disposition, …)