Je bent

Bijwerkingen of klachten Arts / Apotheker
Formulier Dokter
Bijwerkingen of klachten Patiënt / Andere
Formulier Patient

Jouw gegevens

Arts
Apotheker
Andere

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Mannelijk
Vrouwelijk

DD/MM/JJJJ

0 - 17 jaar
18 - 64 jaar
65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Nizoral 20 mg/g Shampoo)

(vb. tabletten, gel, crème, …)