Je bent

Bijwerkingen of klachten Arts / Apotheker
Formulier Dokter
Bijwerkingen of klachten Patiënt / Andere
Formulier Patient

GEGEVENS VAN DE MELDER:

Je meldt voor een andere persoon
Je bent de patiënt

JE GEGEVENS:

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op:

Telefoon
E-mailadres
Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Mannelijk
Vrouwelijk

(DD/MM/JJJJ)

0 - 17 jaar
18 - 64 jaar
65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Nizoral 20 mg/g Shampoo)

(vb. Shampoo)

(vb. Lot: F94226)

(vb: andere medicatie, klachten, …)