Bijwerkingen of klachten

Gegevens van de melder

Je meldt voor een andere persoon

Je bent de patiënt

Naam & Voornaam *

Adres

E-mailadres *

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op: *

Telefoon

E-mailadres

Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG

Ik verkies GEEN informatie te ontvangen over de vastgestelde oorzaak van mijn kennisgeving

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

Geslacht *

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

Naam en dosering

(vb. Alprazolam EG 2 mg)

Farmaceutische vorm

(vb. tabletten, gel, crème, …)

Lotnummer

(vb. Lot: F94226)

Voeg een bestand toe aan uw formulier

Voeg een bestand toe aan uw formulier (jpeg, jpg, png, tiff, heic)

Melding *

(vb: andere medicatie, klachten, …)

Captcha *